(介護保険)新規指定申請等の申請書等様式|兵庫県姫路市

(介護保険)新規指定申請等の申請書等様式|兵庫県

申請書

様式番号 様式名 
様式第1号

指定居宅サービス事業所、指定介護予防サービス事業所、指定居宅介護支援事業所、介護保険施設 指定(許可)申請書

様式第2号 指定を不要とする旨の申出書
様式第5号 指定辞退届出書
様式第6号 介護老人保健施設開設許可事項変更申請書
様式第7号 介護老人保健施設管理者承認申請書
様式第8号 介護老人保健施設広告事項許可申請書
様式第9号 指定介護療養型医療施設指定変更申請書

付表

様式番号 様式名 
付表1-1

訪問介護・介護予防訪問介護事業所の指定に係る記載事項

付表1-2

訪問介護事業・介護予防訪問介護を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項

付表2  訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項
付表3-1 訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定に係る記載事項
付表3-2

訪問看護・介護予防訪問看護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項

付表4 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項
付表5 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項
付表6-1

通所介護(療養通所介護)・介護予防通所介護事業所の指定に係る記載事項

付表6-2

通所介護・介護予防通所介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項

付表7 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項(ワード形式; 124KB)
付表8-1 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(単独型の場合)
付表8-2 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(本体施設が特別養護老人ホームの場合の空床利用型・併設事業所型)
付表8-3 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型)
付表9 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項
付表10 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項
付表11 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項
付表12 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項
付表13 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項
付表14 介護老人福祉施設の指定に係る記載事項
付表15 介護老人保健施設の許可に係る記載事項
付表16-1 介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(病院による場合)
付表16-2 介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(診療所による場合)

様式

様式番号 様式名 
添付書類1-1

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

添付書類2-1

経歴書

添付書類3  当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
添付書類5

平面図

添付書類6 居室面積一覧表
添付書類7

設備・備品等一覧表

添付書類8 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
添付書類9  収支予算書
添付書類10-1 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地(指定居宅サービス事業者)
添付書類10-2

受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地(指定介護予防サービス事業者)

添付書類13-1

誓約書(居宅サービス)

添付書類13-2

誓約書(居宅介護支援事業)

添付書類13-3

誓約書(介護老人福祉施設)

添付書類13-4

誓約書(老人保健施設)

添付書類13-5

誓約書(介護療養型医療施設)

添付書類13-6

誓約書(介護予防サービス)

添付書類14  実務経験証明書(サービス提供責任者)

別添

様式名 

別添 指定(許可)申請に係る提出書類一覧(訪問介護)
別添 指定(許可)申請に係る提出書類一覧(訪問入浴介護)
別添 指定(許可)申請に係る提出書類一覧(訪問看護)
別添 指定(許可)申請に係る提出書類一覧(訪問リハビリテーション)
別添 指定(許可)申請に係る提出書類一覧(居宅療養管理指導)
別添 指定(許可)申請に係る提出書類一覧(通所介護)
別添 指定(許可)申請に係る提出書類一覧(通所リハビリテーション)

別添 指定(許可)申請に係る提出書類一覧(短期入所生活介護)

別添 指定(許可)申請に係る提出書類一覧(短期入所療養介護)
別添 指定(許可)申請に係る提出書類一覧(特定施設)
別添 指定(許可)申請に係る提出書類一覧(福祉用具貸与)
別添 指定(許可)申請に係る提出書類一覧(福祉用具販売)
別添 指定(許可)申請に係る提出書類一覧(居宅介護支援)
別添 指定(許可)申請に係る提出書類一覧(介護老人福祉施設)
別添 指定(許可)申請に係る提出書類一覧(老人保健施設)

 

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